同意書

横浜相談室オンラインカウンセリング（以下当相談室）は、カウンセリング利用者（以下「相談者」）との間でカウンセリング契約を締結したうえでカウンセリングを実施いたします。カウンセリング契約条件である、以下の内容についてご確認いただき、同意をしていただいたうえでカウンセリングを実施いたします。

１．面接時間は1回50分です。どのようなご事情で遅れたり、中断したりした場合でも終了予定時間は変更できません。時間の延長は致しかねます。

２．予約の変更、キャンセルは前営業日の午前中までに必ずご連絡ください(メール : kng-sodan@counselor.or.jp　電話 : 045-232-4234)。それ以降の予約の変更・キャンセルについては、キャンセル料として1,000円（税込）を申し受けます。（振込手数料はご負担願います）

３．カウンセリングの効果に影響がありますので、当相談室のカウンセラーは相談者と私的な関係を持つことを禁じられています。当該カウンセリング以外においても接触（SNSを含む）は禁じられていますので、ご了承ください。

４．カウンセリングで知り得た情報について、カウンセラーは相談者の了解がない限り、第三者に口外いたしません。カウンセラーは守秘義務を遵守します。

５．カウンセラーは、万が一、相談者に自傷他害の恐れがあると判断した場合で個人情報の保護に関する法律第27条第１項各号（※）に該当する場合は、守秘義務範囲外として知り得た情報を第三者に知らせることがあります。（※）1号　法令に基づく場合　２号　生命身体財産の保護＋本人の同意取得困難（意識を失っている等）　３号　公衆衛生（感染症等）、児童の健全な育成（虐待）＋本人同意取得困難（病歴なし等）　4号　行政への協力＋同意により支障

６．当該カウンセリングは医療行為に該当しないため、健康保険はご利用はできません。また、カウンセリング費用は医療控除の対象とはなりません。

７．カウンセリング期間中及び終了後の相談者の自傷他害行為に対して、カウンセラーはその責任を一切負いません。また相談者が重大な約束違反を行った場合、またはカウンセラーあるいは当相談室に多大な迷惑をかけるような事態が生じた場合には、カウンセリングの継続が不適切と判断し、ご利用をお断りする場合があります。

８．カウンセラーはより適切なカウンセリングを行うために、医師やスーパーバイザー等にスーパービジョン（指導助言）やケースカンファレンスを受ける場合があります。その場合も、プライバシーポリシーに基づき個人が識別されない配慮をいたします。

９．相談状況により医師や弁護士等の専門家に紹介することがあります。

１０．カウンセラーやその他のスタッフに対する金品の贈与は固く辞退させていただきます。

１１．ZOOM入室後の録音、録画はお断りしております。